HOME CARE PELO PLANO DE SAÚDE

Todos os convênios médicos são obrigados por lei a oferecer assistência domiciliar, embora muitas vezes os consumidores ainda precisem recorrer a ações judiciais para obter o tratamento.

Para ter direito à assistência domiciliar, o consumidor deve ter cobertura hospitalar, ou seja, todo cliente que possui um contrato de convênio médico tem direito à assistência domiciliar, desde que haja cobertura para internação hospitalar.

Mesmo que o contrato mencione explicitamente que o convênio médico não cobre assistência domiciliar, essa cláusula pode ser considerada ilegal e abusiva pelo judiciário, pois nenhum contrato pode contrariar a lei. Isso ocorre porque a lei não faz distinção entre internação em casa ou internação hospitalar, sendo que somente o médico, com base em critérios clínicos, pode decidir se o paciente será internado no hospital ou receberá assistência domiciliar.

Algumas perguntas são muito frequentes em nossos atendimentos sobre plano de saúde, então já preparamos essas respostas para te ajudar com mais eficiência:

Quem decide se o paciente precisa receber assistência domiciliar ou ficar internado no hospital?

A decisão sobre a internação é do médico de confiança da família, mesmo que esse profissional não seja credenciado pelo convênio médico. Portanto, se houver duas ou mais opiniões ou possibilidades, é o médico de confiança do paciente e da família quem decidirá se deve haver internação hospitalar ou assistência domiciliar. A família tem o direito de escolher um médico de confiança que irá prescrever e decidir quais serviços devem ser incluídos na assistência domiciliar.

Quais são os direitos do paciente que necessita de assistência domiciliar?

Todos os serviços que eram fornecidos pelo hospital podem ser exigidos para serem fornecidos também em casa. Por exemplo: fisioterapia, fonoaudiologia, alimentação enteral, equipamentos, sonda, cama, enfermagem por um determinado número de horas, conforme definido pelo médico e de acordo com a necessidade técnica do paciente, incluindo todos os medicamentos que o paciente utiliza, inclusive aqueles de uso contínuo.

O médico do hospital e o convênio médico se recusam a prescrever assistência domiciliar. O que devo fazer?

Nesse caso, o ideal é procurar um médico de confiança que possa prescrever a assistência domiciliar de acordo com as necessidades do paciente. Lembre-se: qualquer médico pode indicar a assistência domiciliar e os serviços necessários para ela. Nosso escritório, por exemplo, costuma fornecer nomes de médicos que podem avaliar e indicar os serviços de assistência domiciliar, quando necessário. Ou seja, existem médicos que podem avaliar o paciente e fazer a indicação técnica do serviço, mesmo que não acompanhem o paciente diariamente, pois qualquer médico pode assumir a indicação técnica da assistência domiciliar.

A assistência domiciliar também deve fornecer um cuidador?

Evite utilizar a palavra "cuidador" e, se possível, exclua-a do seu vocabulário, pois isso só causa confusão e pode prejudicar o direito que você está buscando. Um "cuidador" é uma pessoa leiga, sem formação ou habilidades em enfermagem, que realiza tarefas como lembrar o paciente dos horários dos medicamentos, fazer companhia para evitar a solidão, auxiliar na alimentação, ajudar a pessoa a ir ao banheiro em caso de risco de queda, etc.

No entanto, o convênio médico deve fornecer serviços de "enfermagem" e não de "cuidador". Ou seja, o serviço oferecido pelo convênio médico é um serviço técnico de cuidados com a saúde da pessoa doente.

Muitas pessoas solicitam um "cuidador" ao convênio médico, o que está completamente equivocado, pois seria como pedir uma "babá para cuidar de um recém-nascido", o que não tem relação com a cobertura do convênio médico. O que deve ser solicitado é a enfermagem e outros serviços técnicos.

A enfermagem está dentro da cobertura do convênio médico, assim como a fisioterapia, fonoaudiologia, visitas médicas, todos esses são trabalhos complexos e técnicos que devem ser realizados por profissionais.

Por exemplo, realizar curativos, colocar sondas, fazer aspiração são todos trabalhos técnicos que devem ser obrigatoriamente executados por profissionais de enfermagem e não por um "cuidador".

Portanto, sempre que se trata de um trabalho técnico, o convênio médico tem a obrigação de cobrir. Saiba como obter o direito de receber assistência domiciliar pelo convênio médico.

Qual tipo de convênio médico cobre assistência domiciliar?

Este é outro equívoco comum, pois, como mencionado anteriormente, a cobertura da assistência domiciliar ocorre devido ao fato de a pessoa ter um plano que cobre a "internação", ou seja, um convênio médico que possui cobertura hospitalar.

O nome do convênio médico ou se é um plano simples, básico ou executivo não importa para o direito à assistência domiciliar pelo convênio médico. Na prática, todas as operadoras que oferecem contratos na modalidade hospitalar devem cobrir a assistência domiciliar.

Seja a Amil, Bradesco, Sul América, NotreDame Intermédica, Hap Vida, APS, Sobam, São Cristóvão, Porto Seguro, Cassi, Cabesp, Unimed ou qualquer outro convênio médico, o que importa é ter cobertura hospitalar.

A assistência domiciliar pode ser fornecida pelo convênio médico para quais doenças?

Para todas as doenças. Esse é outro equívoco comum, pois todas as doenças têm cobertura pelo convênio médico, e, portanto, não se trata de o convênio médico fornecer assistência domiciliar para uma doença e não para outra, mas sim de fornecer os serviços técnicos necessários à pessoa.

Se forem necessários serviços técnicos, como enfermagem 24 horas, por um período menor ou qualquer outro trabalho técnico, o convênio médico deve cobrir a assistência domiciliar.

Como faço para pleitear o direito à assistência domiciliar pelo convênio médico?

Primeiro, é necessário ter um laudo médico que indique claramente o contexto clínico do paciente, as doenças que ele possui e quais serviços são necessários na assistência domiciliar.

O médico deve deixar claro, por exemplo, quantas sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, quais medicamentos o paciente usa, por quanto tempo ele precisa de enfermagem e quais equipamentos são necessários.

Quanto mais claro for o relatório, maiores serão as chances de um juiz entender o caso rapidamente e determinar que o convênio médico forneça todo o tratamento médico necessário.

Nosso escritório pode ajudar o paciente ou até o médico responsável a entender qual o melhor direcionamento a ser dado num laudo para aumentar as chances de efetivação do direito.

E se o convênio médico for antigo, ainda é possível obter assistência domiciliar?

Sim, mesmo que o convênio médico seja antigo, é possível obter assistência domiciliar pelo convênio médico. Nesse caso, o que importa é que o paciente tenha o direito de internação pelo convênio médico. Não importa se o contrato é novo ou antigo. Mesmo em um convênio médico antigo, é possível obter esse direito.

Quanto tempo a Justiça leva para analisar um pedido de assistência domiciliar contra o convênio médico?

O julgamento pode ser bastante célere, pois esse tipo de ação judicial é elaborada com um pedido de liminar, o que significa que a Justiça pode determinar que o convênio médico forneça assistência domiciliar em poucos dias e, em alguns casos, até horas.

Para que um juiz emita uma ordem liminar, é necessário que o advogado responsável pelo caso demonstre que o paciente tem direito e que a situação é urgente, permitindo que a Justiça antecipe esse direito no início do processo.

Isso ocorre porque um processo judicial pode levar muitos anos, e a liminar pode permitir o início do tratamento logo no início da ação. Portanto, vale ressaltar que a liminar não encerra o processo, mas pode permitir que a assistência domiciliar seja iniciada imediatamente.

Os equipamentos que o paciente em home care necessita também devem ser fornecidos pelo plano de saúde?

Sim, os equipamentos necessários também devem ser fornecidos pelo plano de saúde. O home care é um direito que cobre serviços técnicos como enfermagem, fisioterapia, fonoterapia, equipamentos, medicamentos contínuos que o paciente faz uso e, inclusive os equipamentos necessários para tratar do doente.

Se tiver restado qualquer dúvida, nossa equipe está à sua disposição para que seja agendado um atendimento onde explicaremos todos os detalhes do direito, analisaremos a possibilidade da ação, e começaremos a busca pela garantia do seu acesso a saúde.